右侧扩大翼点入路夹闭前交通动脉瘤

患者女性，71岁，因头痛4小时余，逐渐神志不清1小时入院。入院查体：T:36.4℃P:98次/分R:8次/分BP:/mmHg。神志深昏迷，GCS计分E1V1M1共计3分。双瞳孔等圆不等大，右侧瞳孔4mm，左侧瞳孔2mm，双侧对光反应消失。颈抗（+），双侧肢体肌张力低，刺激双侧肢体无活动，双侧病理征引不出。辅助检查：头颅CT平扫检查提示：1、广泛蛛网膜下腔出血。2、右侧额叶脑内血肿，血肿破入脑室系统。3、右侧额颞顶部硬膜下血肿。头部CTA扫描：前交通动脉瘤破裂出血。入院诊断：1.前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2.脑疝,3.脑内血肿（右额叶血肿破入脑室）,4.脑室铸型，5.急性硬膜下血肿（右侧额颞顶）,6.吸入性肺炎,7.高血压3级，高血压危象。术前准备：考虑患者前交通动脉瘤破裂出血，脑内血肿破入脑室，脑室铸型，脑疝形成。手术兼顾夹闭动脉瘤，清除血肿，缓解颅内高压。选用右侧扩大翼点入路。患者仰卧位，头部抬高15度，头向左侧偏30度，颈部过伸，头后仰20度，头架固定。

左侧脑室外引流缓解颅内高压，切开硬脑膜，清除硬膜下血肿。

磨平蝶骨棘、眶顶充分显露前、中颅窝底。打开右侧外侧裂池、颈动脉池、终板池释放血性脑脊液，逐渐探查显露右侧颈内动脉、双侧大脑前动脉A1段、双侧大脑前动脉A2段，辨认Heubner回返动脉，显露、松解前交通动脉瘤，可见瘤颈部凸向内上方，动脉瘤壁硬化。临时阻断左侧大脑前动脉A1段，2枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤，夹闭完全，动脉瘤塌陷。去除临时阻断夹，探查破口，无活动出血，载瘤动脉通畅。清除脑内血肿，填塞止血材料，血肿清除后脑压下降明显，脑搏动恢复。术后复查头颅CT，血肿清除良好，中线移位改善，颅内高压缓解。患者GCS评分升至8分，顺利脱除呼吸机。通过自然间隙到达前交通动脉复合体，手术入路充分显露而减少对周围脑结构损伤，对脑组织最小牵拉甚至无牵拉的方法暴露并夹闭动脉瘤，是显微和微创的理念。熟悉相关解剖和显微手术功底为手术成功创造了必要条件。笔记：规律：Yasargil在显微神经外科学II里提到：前交通动脉是一个变异较多的结构。一般规律：双侧大脑前动脉近端直径不相等时，动脉瘤则发生在前交通动脉接收较粗A1段的一侧，而两侧大脑前动脉近端直径相等时，动脉瘤发生于前交通动脉的中央（95%）。左侧A1较粗，动脉瘤略靠近左侧，瘤颈部凸向内上方。结构：Yasargil提出：前交通动脉瘤与14条主要动脉或动脉组相关：1）右侧A12）左侧A13）前交通动脉4）下丘脑动脉5）右侧A2胼周动脉6）左侧A2胼周动脉7）右侧Heubner回返动脉8）左侧Heubner回返动脉9）右侧额眶动脉10）左侧额眶动脉11）右侧额极动脉12）左侧额极动脉13）胼缘动脉起始部近端14）第三支A2夹闭前交通动脉瘤则必须耐心的探查相关结构，松解动脉瘤颈。提前探查控制优势侧的A1近端是破裂动脉瘤夹闭的关键。本例患者动脉瘤指向内上，囊包埋于直回（合并高血压病，破裂后大量出血在脑实质内形成血肿的原因），左侧A2、左侧Heubner回返动脉显露应更加耐心。因为囊嵌入直回，对额叶的牵拉可以传导至动脉瘤顶部，引起再次破裂。因此，直回的部分切除有助于松解动脉瘤顶和额叶，暴露左侧A2和额眶、额极、Heubner。入路选择：Cohen认为：1、ACoA的动脉瘤：经翼点或眶颧弓入路。2、距离ACoA超过1cm或胼胝体腹侧的动脉瘤：额底或纵裂入路。3、胼胝体膝部或更远的动脉瘤：冠状切口纵裂入路。Yasargil选用翼点入路，并提到未破裂动脉瘤，右利手术者右侧开颅更方便。本例患者合并脑内血肿，右侧开颅适宜。术中纵裂入路也是可行，但从术后来看，侧方无疑更加安全（优先控制A1甚至ICA）。书中也提到3种情况例外：1、合并左侧大脑中动脉瘤或左颈内动脉瘤2、左额叶大血肿3、前交通动脉左侧角发出的巨大的突向右侧的血栓形成的动脉瘤，遮盖探查左侧A1A2入路（因为要优先控制颈部）

技巧小结：

额颞蝶开颅右侧

打开侧裂池、颈动脉池、脚间池

打开终板池、控制右侧A1

分离终板池跨过对侧A1到左侧颈内动脉

同侧部分直回切除

辨认A2及其分支

辨认Heubner回返动脉

从动脉瘤上分离额眶动脉和额极动脉

辨认下丘脑动脉

双极电凝动脉瘤突出部或动脉瘤颈部

夹闭准备好的动脉瘤颈部

切除动脉瘤

电凝边缘，去除夹，电凝基底

检查下丘脑动脉，再放最终瘤夹

罂粟碱

止血关颅。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.huayinshizx.com/hywh/8852.html