柳暗花明专栏
第二十二期
连续两天遭遇两例带子瘤的微小前交通动脉瘤，可谓才出龙潭，又入虎穴，胆颤心惊，万幸圆满！关于子瘤，我很久以前写过处理经验，非敝帚自珍不肯示人也，皆因有待酝酿斟酌，故迟迟未脱稿。闲话少叙，书归正传。第一例患者，男，45岁，因突发头痛、呕吐4小时于.4.1急诊收入院，头CT示SAH。有肾移植病史，长期服用抗排异药物；肾动脉支架术后，长期服用波立维。于.4.2行全脑动脉造影+栓塞术。CT示SAH。左颈内动脉造影示左侧前交通动脉瘤，母瘤较小，呈漏斗状；子瘤稍大，自瘤颈处与母瘤呈犄角状发出。A2段双干。瘤体测量，母瘤1.5mm×1.3mm，子瘤2.3mm×2.7mm，宽基底。左ACAA1段直径3.0mm，A2段直径2.3mm。右颈动脉造影显示右侧ACAA1段未发育。栓塞步骤：①先栓子瘤；②支架辅助下栓母瘤，因母瘤基底宽，拟用传说中的半密网支架LVIS3.5×15。像这种微小动脉瘤的栓塞，必须要有稳定的支撑系统，所以6FNavien中间导管加长鞘是必备的。Headway21支架导管在Synchro14微导丝引导下送达左ACAA2段，备放支架。Echelon10微导管头端塑成S形，在Synchro14微导丝引导下送入子瘤。先填塞子瘤，子瘤填塞满意。将Echelon10微导管撤出，将其头端改塑成C形（注意子瘤和母瘤的生长方向不一样，所以处理它们所需的微导管头端的塑形也不一样），超选入母瘤后，释放LVIS支架覆盖母瘤的宽基底。依次填入直径1.5和1的超微弹簧圈完全栓塞母瘤。有半密网支架的保护，不担心超微弹簧圈逃逸，但仍然需要精细调整弹簧圈才敢解脱。术后左颈内动脉工作位造影和蒙片显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通。术后左颈内动脉造影正位和侧位：第二例患者，男，77岁，因突发头痛、呕吐6小时于.3.29收入院，头CT示SAH。于.4.3行全脑动脉造影+栓塞术。3.29发病时CT显示SAH量大。4.3复查CT显示出血吸收满意。CTA显示左侧前交通动脉瘤，血管迂曲，路径条件差。右颈动脉造影显示右侧ACAA1段未发育。左颈内动脉造影显示左侧前交通动脉瘤，A2段双干。路径迂曲。以RAO45°+CAU35°为工作位，能清晰显示较大的圆形子瘤和微小三角状的母瘤。栓塞步骤跟第一例大同小异：①先栓子瘤；②LVIS支架辅助下栓塞母瘤，只不过第一例支架是置放于同侧A2段，第二例支架要置放于对侧A2段。支架是置放于同侧还是对侧A2段，取决于母瘤基底更偏向累及哪一侧。第二例颈内动脉起始部有一S形弯曲，6FNavien中间导管在Rebar27导管引导下好不容易才越过该S形弯曲到达颈内动脉岩骨段。Headway21支架导管经左ACAA1段-前交通动脉送入对侧A2段，备放支架。Echelon10微导管头端塑成S形，在Traxcess14引导下送入子瘤。子瘤填塞差不多后，微导管头端自动退到子瘤和母瘤交界处。经预置的Headway21导管释放LVIS3.5×15支架于左A1-前交通动脉-右A2内，支架中部推密呈灯笼状，覆盖微小尖顶状母瘤的宽基底。支架释放后造影评估：在支架保护下填塞母瘤。母瘤填塞满意。术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通。蒙片看瘤体变肥了有木有？后怕！小结：这是两例带子瘤的微小前交通动脉瘤，第一例子瘤位于母瘤瘤颈处；第二例子瘤位于母瘤瘤底，母瘤呈浅幅而宽基底的尖顶状。两例子瘤体积均大于母瘤。对于这种特征的前交通动脉瘤，原则应该是先消灭子瘤，再在支架辅助下搞定母瘤。微小动脉瘤的介入治疗建议使用长鞘加中间导管作为支撑系统，以保障微导管头端的稳定性；支架建议选择半密网编织型，与雕刻型支架相比能更可靠地禁锢微小弹簧圈。推荐阅读
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