颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。
动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血是动脉瘤导致的最严重后果。颅内未破裂动脉瘤患者可一直处于无症状的状态，特别是那些动脉瘤直径小于10mm的患者，当然，也可能表现为头痛、痫性发作、颅神经麻痹、或与占位效应有关的局灶性神经功能障碍等症状。动脉瘤远端可由于来自动脉瘤囊产生的栓子而导致缺血事件的发生。
动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素
吸烟是UIA形成的危险因素，需要向UIA患者宣教戒烟的重要性；
高血压是颅内动脉瘤（IA）进展和破裂的危险因素，UIA患者需要监测血压并积极治疗高血压；
动脉瘤生长可增加UIA破裂的风险，对于保守观察的UIA患者应定期随访血管影像学检查。
未破裂动脉瘤的筛查
风险因素
颅内动脉瘤的发生风险因素：
?女性患者
?年龄较大
?颅内动静脉畸形
?主动脉缩窄
?纤维肌性发育不良
?常染色体显性遗传多囊肾
动脉瘤性蛛网膜下腔出血风险增加的可干预风险因素：
?吸烟
?饮酒
?高血压
此外，动脉瘤和蛛网膜下腔出血的家族史是一种非常重要的危险因素，如果患者为女性性别、患有高血压、有吸烟史，则会进一步增加该风险。根据既往的研究，总体来看，直径较大的动脉瘤破裂风险更大，但其他因素，包括动脉瘤位置以及患者的个人因素，同样会影响动脉瘤破裂风险。
筛查
动脉瘤破裂所导致的蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病，但也可以通过筛查检出，并予以预防与干预。因此人们会认为未破裂动脉瘤是一个最佳的筛查目标，然而大多数动脉瘤并无症状，并且破裂发生率较低。此外，筛选过程也会带来重要影响，检出动脉瘤可能给患者带来显著焦虑。虽然目前可用的信息有限，但对低风险群体进行普遍筛查，可能并不会带来有意义的好处。
因此应当仅考虑对动脉瘤和蛛网膜下腔出血的高风险患者进行筛查。基于目前的资料，考虑对以下人群进行筛查：
?家庭一级亲属中有2个或更多的未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血患者；
?可以选择对一级亲属中只有1名患者的人群进行筛查（有时患者的一级亲属会请求接受筛查）；
?具有常染色体显性多囊肾家族史的人群，特别是有未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血家族史时；
?主动脉缩窄患者。
如果最初的动脉瘤筛查结果是阴性的，高风险的患者可能此后仍需重复筛查，建议的频率是每5年一次。MRA和CTA均可用于动脉瘤的筛查，这两种技术手段对于检测直径为3mm或更大的动脉瘤具有高度的敏感性。
动脉瘤的管理
一旦检测出患者有未破裂动脉瘤，则应当根据动脉瘤的位置、大小等因素，仔细评估干预风险。未破裂动脉瘤有三种管理方式：手术夹闭、血管内介入治疗、保守管理。
哪些患者应当接受治疗？
决定是否进行介入干预的过程是复杂的。数据表明，如果患者的动脉瘤没有症状，则可能会保持很长一段时间的无症状状态。对动脉瘤进行干预的成功率很高，但是仍然存在导致患者残疾或死亡的风险，尽管这种风险很低。因此，应当仔细权衡干预治疗的利弊。基于风险收益比，做出如下建议：
?多数有症状的动脉瘤和大于12mm的动脉瘤应当予以干预，除非患者的健康状况本身有极高的手术风险，或患者已时日无多。
?小于7mm的动脉瘤应当通过复查影像学予以观察，除非患者很年轻，特别是有其他风险因素的患者，如蛛网膜下腔出血家族史、位置在后循环或后交通动脉、动脉瘤存在子囊。
?7mm至12mm的动脉瘤优化管理方案尚不明确，应当根据患者的危险因素、年龄情况等逐案予以考虑。
?除非患者有症状，由于颈内动脉海绵窦段动脉瘤位于硬膜外，不太可能导致蛛网膜下腔出血，因此无需干预。
关于干预方式，虽然手术和血管内治疗都是有效的，不过目前认为血管内治疗更可取，这种治疗方式的并发症发生率和死亡率更低。
如果采取保守管理，建议在患者确诊之后6个月复查影像学，此后每隔3年复查一次。在随访过程中，患者的动脉瘤有增大的风险，这种风险取决于动脉瘤初始直径。鉴于蛛网膜下腔出血的风险可能增加，如果患者的动脉瘤尺寸有所增长，则考虑进行干预治疗。
此外，对于所有未破裂动脉瘤患者而言，风险因素的控制也是非常重要的，包括控制血压、戒烟限酒。
需要注意，抗血小板和抗凝药物属于常用药物，而在未破裂动脉瘤患者中，这类药物的使用处于进退两难的境地。关于抗栓治疗的安全性数据目前较少，这里建议，根据患者的具体情况，必要时使用抗血小板药物；而抗凝药物与蛛网膜下腔出血预后较差有关，但与动脉瘤破裂风险之间的关系并不明确，某些患者可能需要抗凝治疗，但应充分考虑风险和收益，并与患者进行深入讨论。
小结
由于无创成像技术应用的增加，临床医师在工作中遇到未破裂动脉瘤的情况难以避免。许多未破裂动脉瘤的病程可为良性，但一旦破裂便会造成灾难性后果。
对于动脉瘤筛查的管理和建议，具体可参考下表。
导读动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血是临床上最常见的原因。以往颅内动脉瘤确诊主要依靠脑血管造影，近年来，CTA、MRA技术得到全面提高，对颅内动脉瘤的早期发现和准确诊断起着重要作用。本文将对颅内动脉瘤的影像学检查进行全面介绍。
临床表现
一般症状及体征
未破裂的动脉瘤临床上常无症状，部分发生在颅底的大或巨大动脉瘤，压迫相邻神经出现相应的体征。例如，后交通动脉瘤压迫动眼神经常引起动眼神经麻痹，出现眼睑下垂、眼球外展、复视等，是后交通动脉瘤最有价值的定位体征。前交通动脉的大动脉瘤可压迫视神经、视交叉，出现视力障碍、视野缺损、垂体功能低下等临床症状。
先兆症状及体征
先兆症状常见为头痛、头晕、恶心、呕吐、动眼神经麻痹等，发生率占40%~60%。引起先兆症状的主要是动脉瘤在破裂前有一个突然扩大所致的微量出血或脑局部缺血过程。半数先兆症状和体征在动脉瘤破裂大出血前一周发生，亦可出现在出血前数周内。及时发现先兆症状，通过影像学CT、MRI检查，早期明确诊断，给予相应的治疗将会显著提高动脉瘤的疗效，获得满意的预后。
动脉瘤破裂出血后症状及体征
80%~90%的动脉瘤患者是因为动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血才被发现，出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血量的多少、出血的急缓有关。多数患者表现为突发头痛和意识障碍。出血量较少时，出现头痛、颈部僵硬、眩晕等症状；出血量多时，出现嗜睡、频繁呕吐、抽搐、昏迷等。
动脉瘤影像学的直接征象
较小的动脉瘤CT及MR平扫多难以显示，增强扫描病灶内对比剂充盈，与邻近动脉密度一致，对诊断有帮助，但需与血管袢相区别。较大的动脉瘤影像学最佳诊断征象为圆形、分叶状、囊状病灶，位于动脉走行区，通常起源于血管分叉部。
CT表现
①无血栓动脉瘤：平扫为圆形等或略高密度影，边缘清楚，病灶周围无或轻度水肿。增强有均匀强化。
右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（无血栓）。
(A)CT平扫示鞍区圆形略高密度影，密度较均匀。
(B)横断面T1WI示病灶呈不均匀低信号。
(C)横断面T2WI示病灶为圆形血管流空影。
②部分血栓动脉瘤：平扫有血流的部分为等密度，而血栓部分密度稍高。增强扫描，瘤腔部分强化，血栓部分不强化。如果血栓是偏心型，强化部分则显示为半圆形、新月形等。如果血栓位于血管腔内的周边，增强扫描动脉瘤中心的瘤腔和外层囊壁均有强化，形成中心高密度和外围高密度环，中间隔以等密度带，称之“靶形征”。
右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤（部分血栓）。
(A)CT平扫示右侧鞍旁圆形略高密度影，血栓部分为高密度影。
(B)CT增强示瘤腔部分明显强化，血栓无强化。
(C)冠状面T1WI示病灶呈等信号，其上缘可见稍低信号。
(D)横断面T2WI示瘤腔内血流慢的部分为高信号，血流快的部分为低信号。
(E，F)冠状面和矢状面T1WI增强扫描示瘤腔强化，血栓无强化。
后交通巨大动脉瘤CT增强示“靶征”。
③完全血栓动脉瘤：平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可见蛋壳样弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓无强化。
右侧颈内动脉末端动脉瘤CT平扫示动脉瘤腔内血栓，动脉瘤壁“蛋壳样”钙化。
MRI表现
MRI显示动脉瘤与其血流、血栓、钙化和含铁血黄素沉积有关。无血栓动脉瘤，T1WI与T2WI均为无信号或低信号。较大的动脉瘤，由于动脉瘤内血流速度不一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分在T1WI图像为低信号或等信号，T2WI上为高信号。动脉瘤内血栓，MRI可为高、低、等或混杂信号。增强扫描动脉瘤腔强化，血栓无明显强化。钙化和“流空”的鉴别可根据其位置，前者位于周边，后者位于中央，同时钙化的信号稍高于“流空”。
CTA和MRA
是无创性血管成像方法，具有简单、快速、准确等有点，能清楚显示动脉瘤部位、大小、形态、多角度显示瘤颈。CTA对直径≥3mm的动脉瘤阳性率为95%~%，对直径1~3mm的动脉瘤显示优于MRA和DSA，成为动脉瘤筛选和诊断的有效方法。
基底动脉动脉瘤。
(A)CTA的MIP成像示基底动脉腹侧囊状动脉瘤。
(B)CTA的VR成像清晰显示动脉瘤颈。
(C)DSA显示动脉瘤大小、形态、瘤颈的情况与CTA—致。
DSA
是诊断颅内动脉瘤的金标准。全脑血管造影可发现破裂出血的动脉瘤、检出多发动脉瘤、明确动脉瘤与载瘤动脉和邻近穿支之间的关系、评估侧支循环、显示血管痉挛。动脉瘤在血管造影上显示为外凸于血管壁的造影剂充盈影，诊断不难。脑血管造影主张早期进行，最好在出血3天内，避开蛛网膜下腔出血后4~14天的血管痉挛期。
动脉瘤影像学的间接征象
蛛网膜下腔出血
CT对SAH的敏感性随着时间下降，出血后3天CT平扫70%呈阳性，一周后30%~50%为阳性。SAH在亚急性期MR的T1WI出现高信号，T2WI、FLAIR亦呈高信号，慢性期在T2WI出现含铁血黄素沉积形成的低信号，较具特征性。
蛛网膜下腔出血及局部血肿的临床意义
SAH伴局部血肿有可能为邻近动脉瘤破裂，对提示动脉瘤的部位有指导意义，如大脑前纵裂区、额叶底部、视交叉池积血，均提示大脑前动脉或前交通动脉瘤。
前交通动脉瘤伴前纵裂区积血。
(A)CT示前纵裂区血肿伴蛛网膜下腔出血。
(B)DSA示前交通动脉瘤。
大脑外侧裂积血，提示大脑中动脉分叉部动脉瘤。
右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤伴外侧裂积血。
(A)CT示右侧外侧裂区积血伴蛛网膜下腔出血。
(B)DSA示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。
脚间池、环池积血，提示为后交通动脉瘤或基底动脉分叉部动脉瘤。
左侧后交通动脉瘤伴脚间池积血。
(A)CT示脚间池、环池偏左侧积血。
(B)DSA示左侧后交通动脉瘤。
脑血管痉挛
SAH引起脑血管痉挛的发生率约40%~70%，一般出血后4~14天的血管痉挛最严重，可导致血管相应供血区脑水肿、脑梗死。
脑积水
蛛网膜下腔出血会影响正常脑脊液循环，阻塞脑脊液通路。蛛网膜粘连引起蛛网膜对脑脊液的吸收障碍，造成脑积水，发生率为10%~25%，常出现在出血后3~4周。
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