一、患者信息及影像
患者：男性，3岁。
主诉：左肘肿痛1月余。
现病史：患儿于入院1月余前，左肘部出现肿胀、疼痛，期间伴发热，最高39度。患儿发病以来一般情况好，胃纳好，二便正常，无明显体重减轻。
既往史：查体：左肘部肿胀，压痛，皮温稍高，旋转活动稍受限，屈伸活动受限，肘屈伸活动度20-°。
实验室检查：实验室检查：血沉32mm/h；WBC7.64×/L；中性粒细胞68.7%。
超声：无特殊。
CT/MRI扫描：无特殊，X光检查如下图。
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读答案：D
该病例在肘关节正侧位的平片上，显示肘关节关节间隙增宽，周围软组织增厚且密度增加，仔细观察还可以发现肱骨冠状窝前方局限骨质密度减低且皮质不连续（侧位片），提示有关节面骨质破坏；肱骨远段骨皮质周围见薄层骨膜反应。
问题2：该病例在X线平片的基础上，再行下列哪项检查和技术更能提供有价值的诊断信息？（单选）
----------------------------------
A.肘关节CT平扫
B.肘关节CT增强
C.肘关节MRI平扫
D.肘关节MRI增强
答案分割线
问题二解读答案：D
儿童患者需要考虑到X线辐射的危害，故虽然CT扫描也可以显示骨质破坏、关节积液等，三维重建图像对于关节结构显示亦非常直观，但是仍然不宜作为儿童的首选检查方式。MRI无辐射，软组织分辨率高，可以清晰显示邻近关节面的软骨破坏、骨髓信号异常等，功能成像序列中弥散成像（DWI）脓液显示为高信号，增强检查可以区分滑膜强化及液体，故D项为最佳答案。
问题3：根据以上临床资料与MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
----------------------------------
A.化脓性关节炎
B.类风湿性关节炎
C.风湿性关节炎
D.关节结核
答案分割线
问题三答案答案：A
该病例诊断为A项的依据如下：临床表现为单关节受累，起病急、高热、肘关节局部红肿热痛、血沉快、中性粒细胞增加；影像表现为肘关节间隙增宽、软组织肿胀及关节面下骨破坏，MRI增强显示滑膜强化及关节积液、肱骨髁局限信号异常等，T1WI图像中液体信号对比周围软组织仅略偏低（提示液体较为稠厚可能为脓液，可以增加DWI序列以明确）。
手术记录：
肱骨下端冠状窝前方骨皮质、远端关节面破坏并与关节相通，周围有少量肉芽组织增生，软组织水肿明显，关节腔内少量脓液，灰黄色，较粘稠；肱骨外髁干骺端骨皮质菲薄，开窗后内有少量肉芽组织及脓液；引流脓液，清除肉芽组织，刮除部分硬化骨。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索X线图像上显示肘关节间隙增宽，软组织肿胀，肱骨远段骨膜反应及肱骨髁局限骨质破坏等，MRI增强图像对于软组织肿胀及关节腔积液积脓显示更为清晰，亦显示了肱骨髁局限骨髓信号异常，故结合临床资料，可以诊断为化脓性关节炎。
2本病例的读片思路本病例结合临床资料，容易做出感染性疾病的诊断。对于儿童骨关节疾病，需要注意X线图像能够显示绝大多数有价值的征象，如关节肿胀、骨膜反应、骨质破坏等，而MRI可以清晰显示关节软骨、骨髓腔内的异常信号，病变累及的范围等，一些功能序列的应用如DWI等，有利于鉴别诊断。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为幼儿患者急性起病，伴高热、局部肘关节的红肿热痛等，实验室检查指标亦符合感染所致；X线图像显示关节肿胀、局限骨质破坏及骨膜反应，MRI显示关节积液积脓、周围软组织水肿及肱骨髁远端骨髓信号异常等，结合临床及影像资料，不难做出化脓性关节炎的诊断。
2诊断鉴别（1）幼年类风湿性关节炎：以全身表现及反复发作的关节炎症为特征，可伴类风湿因子阳性,其中全身型及多关节型易于与化脓性关节炎相鉴别，但是少关节型且起病为单发关节者，可误诊为化脓性关节炎。临床上，在持续观察6周以上，全身及关节症状不消失并且能够除外其他类型关节炎者，需要考虑类风湿性关节炎的诊断（图6、7）。
（2）关节结核：临床上起病较隐匿，病程较长；X线图像显示邻近关节面边缘骨质破坏较明显，骨质硬化少，晚期有关节间隙狭窄等；关节结核往往有较多的软骨及软骨下骨质侵蚀，但是骨髓腔较少受累或受累范围较局限，且结核性冷脓肿的壁一般薄而光滑，而化脓性关节炎常在关节面侵蚀破坏的同时累及骨髓腔且范围较大，脓肿壁较厚且不规则。（图8、9）。
病例供稿：首都医科医院刘明
专家点评
点评专家：
上海交通大医院放射科李玉华教授
化脓性关节炎一般具有典型的临床及影像特征，起病急、高热，受累关节有红肿热痛的症状，实验室检查急性感染的生化指标异常增高，影像上关节肿胀积液、骨质破坏等在平片及MRI图像均能有不同程度显示，诊断并不困难。与结核性关节炎、类风湿性关节炎等相鉴别时，需要注意从临床资料及影像表现两方面进行观察，利于一些不典型病例的正确诊断。
参考文献
1.方挺松、周守国、樊长姝，结核性关节炎与化脓性关节炎的MR诊断价值，医学影像学杂志，20：-
2.SantiagoRestrepoC,GimenezCR,McCarthyK.Imagingofosteomyelitisandmusculoskeletalsofttissueinfections:currentconcepts.RheumDisClinNorthAm,,29:89-.
3.AzouzME.JuvenileIdiopathicArthritis:HowCantheRadiologistHelptheClinician?PediatrRadiol,,38:S-S.
4.BousselL,MarchandB,BlineauN,etal.Imagingofosteoarticulartuberculosis.JRadiol,,83:-.
快扫码
