外院转入患者何某，男，41岁，因“头痛头晕逐渐神志不清5天”入院。既往体健。外院行头颅CTA及DSA检查，明确为前交通动脉瘤，拟行介入治疗，但患者经济条件有限，无法行介入治疗，转入我院。外院治疗期间，已行右侧脑室外引流缓解颅压。
入院查体：神志清，GCS计分E4V5M6共计15分，谵妄，有精神症状。双瞳孔等大等圆，直径约3mm。对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈抗（+），四肢肌张力正常，肌力5级。双侧深浅反射存在，双侧锥体束征均（-）。
辅助检查：头部CTA、脑血管造影（-5-3，外院）：蛛网膜下腔出血、脑室积血，前交通动脉瘤。
我院复查头颅CTA，红色箭头提示前交通动脉瘤，大脑前动脉A1段右侧优势，动脉瘤瘤颈宽，瘤囊大，介入治疗需行支架植入，花费较高。
告知患者及家属病情和治疗选择，家属充分考虑后要求开颅手术夹闭动脉瘤。急诊行动脉瘤夹闭术。
术后复查提示动脉瘤夹闭良好，患者术后神志清醒，四肢活动自如，无出血、梗塞。
术后思考：
1：Liliequists膜：分隔前后循环，分开颈动脉池和脚间池，可厚可薄。
脚间池的前后壁发育很好，在两侧颞叶内侧面之间像一扇窗帘，并在漏斗和垂体柄周围与视交叉池相融合，通常称之为Liliequist膜。
2：真性动脉瘤和假性动脉瘤：
真性动脉瘤：是指动脉壁因薄弱或结构破坏而向外膨出，形成囊性、梭形或柱状扩张；
假性动脉瘤：是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出，被动脉邻近的组织包裹，形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通，形成的一个搏动性病变。CTA或DSA动脉瘤上囊状的突起。
3：动脉瘤指向左、前、上。
Yasargil原著：
指向前方：
根据动脉瘤的大小，其顶部可以保持在终板池内；可以伸入或在视神经和视交叉之间（如此例）；也可以跨过鞍结节贴附于蝶鞍前壁的硬脑膜上。指向前方的动脉瘤多较大（如此例，加囊状突起成狭长型）。右侧大脑前动脉分离之后，两条大脑前动脉的远端及其分支可以较容易的解剖（因为可以吸除部分直回，配合软轴牵开，向远端寻找分支，但本例向上部分影响A2以远的分离），因为动脉瘤是与其反向生长。动脉瘤的前方往往可能被固定，此处一定不能强行牵拉。如果左侧A1被动脉瘤掩盖，最好通过左侧与前交通动脉相连的A2段来确认它，而后，据此点来确定左侧A1段（本例通过反复辨认左侧A1，确认前交通和瘤颈，辨认回返动脉，有异曲同工之妙）。此时，也应该辨认左侧的Heubner回返动脉，不要错认为是发育不良的A1段。它可能等粗或粗于对侧发育不良的大脑前动脉，而且，在特殊情况下，可能会出现双支动脉。这种分离必须一直进行到术者满意的辨认出所有动脉，并已与此区的动脉瘤游离开为止。有时，用一块海绵放在吸引器头上轻压动脉瘤有助于此区的解剖。
指向上方：
A2前方向上突出的动脉瘤一般来说比突向其他位置的动脉瘤更容易处理。但也存在一些问题（右利手，夹闭不妨碍观察瘤体、处理的瘤颈和下方的载瘤动脉）。例如，当动脉瘤向右或向左突出更多时，它可能部分嵌入一侧或双侧直回中。对额叶眶底的牵拉可以传导至动脉瘤顶部，引起破裂。因此，行直回切除也有助于进一步松解动脉瘤顶和额叶，而且更容易暴露对侧动脉（实战电凝后吸除少许右侧直回，2毫米带来足够的暴露空间，暴露右侧A2，左侧A1，同时本例突向左方，至始至终分离瘤颈主任都刻意避免牵拉，因注意到瘤体和左侧直回的粘连）。
动脉瘤可以隐藏于对侧A2段近端几毫米范围内和左侧Heubner回返动脉的起始处。应该辨认左侧A2段的远端，并沿着前交通动脉向前轻推动脉瘤，直到看见前交通动脉的拐角处为止（本例左A2向前绕动脉瘤上行，左A1深在，非耐心分离不可）。然后，进行左侧A1段的分离以了解Heubner回返动脉和左侧大脑前动脉与动脉瘤的关系。
4：脑室外引流
术前外院已留置脑室外引流，但常规留置与右侧，皮下潜行向额部，术中造成不便。目前结合CT、CTA甚至是急诊DSA，辨明前交通动脉瘤的情况下，一般考虑留置左侧脑室外引流，避开右侧翼点开颅手术切口。如果考虑避免左侧脑实质损伤，可以考虑右侧冠状缝前发际尽量靠后，皮下潜行方向为向后或向左潜行，也能避免造成开颅夹闭手术切口设计的问题。
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